La persona siente debilidad en un brazo o una pierna, tiene dificultades para caminar, pierde el equilibrio, presenta temblor u otros movimientos involuntarios y, en ocasiones, experimenta episodios que pueden parecerse a crisis epilépticas. Los síntomas son reales y pueden afectar significativamente a la autonomía, la capacidad laboral y la calidad de vida.
Al mismo tiempo, las pruebas diagnósticas habituales a veces no muestran una lesión estructural que explique por completo el cuadro clínico.
Una de las posibles explicaciones de estos síntomas es el trastorno neurológico funcional (TNF; en inglés, Functional Neurological Disorder, FND).
Hoy sabemos que el TNF no es una afección imaginaria, no es un síntoma producido de forma consciente y no debería considerarse un diagnóstico que se establece únicamente porque otras pruebas no han encontrado la causa. Se trata de un trastorno neurológico real que se diagnostica a partir de signos clínicos positivos característicos.
¿Qué es el trastorno neurológico funcional (TNF)?
El trastorno neurológico funcional engloba un conjunto de síntomas neurológicos relacionados con cambios en la forma en que el sistema nervioso funciona y controla determinadas funciones, como el movimiento, la sensibilidad o los episodios similares a crisis.
A diferencia de las enfermedades en las que los síntomas pueden relacionarse directamente con una lesión estructural del sistema nervioso claramente identificada, en el TNF la relación entre los síntomas y los hallazgos estructurales no es de ese tipo.
Sin embargo, esto no significa que «no ocurra nada» ni que el paciente pueda controlar sus síntomas simplemente de forma voluntaria.
Las investigaciones actuales apuntan a cambios en el funcionamiento de las redes cerebrales implicadas en el control del movimiento, la atención, la sensación de control sobre los propios movimientos, el procesamiento de las sensaciones, las emociones y otros procesos. Los mecanismos exactos del TNF siguen siendo objeto de intensa investigación.
Por ello, actualmente se abandona de forma definitiva la explicación simplista según la cual el TNF es exclusivamente un «problema psicológico».
¿Cuáles son los síntomas del trastorno neurológico funcional?
El TNF no se manifiesta de la misma manera en todas las personas. Los síntomas pueden incluir:
- debilidad funcional o sensación de parálisis de las extremidades
- trastornos funcionales de la marcha
- temblor y otros movimientos involuntarios
- distonía funcional
- alteraciones del equilibrio
- cambios o pérdida de sensibilidad
- crisis funcionales
- trastornos del habla y de la voz
- alteraciones visuales
- mareo e inestabilidad
- síntomas cognitivos funcionales.
Junto con el TNF pueden coexistir fatiga, dolor, trastornos del sueño, dificultades de concentración, ansiedad o síntomas depresivos.
El cuadro clínico puede ser muy variable: desde síntomas relativamente leves hasta una limitación funcional grave.
¿Cómo se diagnostica el TNF?
Uno de los cambios más importantes en la comprensión actual del trastorno neurológico funcional se refiere precisamente a la forma de establecer el diagnóstico.
El TNF no debería diagnosticarse únicamente porque la resonancia magnética, las pruebas de laboratorio u otras pruebas diagnósticas sean normales.
Signos clínicos positivos en el diagnóstico del TNF
El diagnóstico se basa en la anamnesis y en la identificación de signos clínicos positivos que muestran patrones característicos del funcionamiento del sistema nervioso.
En la debilidad funcional, uno de los ejemplos más conocidos es el signo de Hoover. En el temblor funcional pueden observarse cambios en sus características al realizar determinadas tareas, por ejemplo, su tendencia a cambiar de ritmo durante los movimientos rítmicos de otra parte del cuerpo.
Estos hallazgos no demuestran que el paciente esté simulando el síntoma. Al contrario, pueden ayudar al médico a establecer el diagnóstico de TNF a partir de signos positivos.
Al mismo tiempo, la presencia de TNF no excluye la posibilidad de otra enfermedad neurológica o de otro tipo. Los trastornos neurológicos funcionales y estructurales pueden coexistir, por lo que una evaluación neurológica rigurosa es especialmente importante.
¿Por qué pueden variar los síntomas durante distintas actividades?
Esta es una de las características que puede resultar especialmente difícil de comprender para los pacientes y sus familias.
En los síntomas motores funcionales, la capacidad para realizar un movimiento puede variar según la forma en que se ejecuta, el grado de atención que se le presta y el contexto en el que aparece.
Por ejemplo, un paciente puede tener una dificultad importante al intentar realizar conscientemente un movimiento determinado, mientras que un patrón de activación similar puede aparecer de forma automática durante otra actividad.
Esto no significa que la persona controle o produzca el síntoma de forma intencionada.
Esta característica es importante para la rehabilitación porque muestra que, en determinados pacientes, existe potencial para restablecer patrones de control motor más eficaces.
¿Por qué es importante explicar el diagnóstico al paciente?
La explicación del diagnóstico no es una mera formalidad de la consulta: puede ser un primer paso importante del tratamiento.
Debe explicarse con claridad al paciente que sus síntomas son reales;
- el diagnóstico se basa en signos clínicos reconocibles;
- los síntomas no se producen de forma intencionada;
- existe la posibilidad de mejorar la función;
- el tratamiento y la rehabilitación requieren la participación activa del paciente.
La búsqueda prolongada y exclusiva de una nueva explicación estructural tras un diagnóstico correcto puede retrasar el tratamiento adecuado. Por otro lado, los síntomas nuevos o que hayan cambiado de forma significativa siempre deben evaluarse médicamente de manera apropiada.
¿Cómo se trata el trastorno neurológico funcional?
No existe un único protocolo terapéutico adecuado para todas las personas con TNF.
El plan de tratamiento debe individualizarse en función de los síntomas predominantes, su duración y gravedad, las limitaciones funcionales, los problemas de salud asociados y los objetivos del paciente.
¿Quién participa en el tratamiento del TNF?
Según el cuadro clínico, en el tratamiento pueden participar:
- neurólogo
- médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación
- fisioterapeuta
- terapeuta ocupacional
- psicólogo o neuropsicólogo
- psiquiatra
- logopeda
- otros profesionales sanitarios, según las necesidades.
El papel de la fisioterapia y de las intervenciones psicológicas
En los síntomas motores funcionales, la fisioterapia especializada y la rehabilitación pueden desempeñar un papel importante, mientras que en otras formas de TNF el enfoque principal del tratamiento puede ser diferente.
Las intervenciones psicológicas también pueden ser una parte importante del tratamiento, especialmente cuando existen crisis funcionales, ansiedad, depresión, trauma, patrones de afrontamiento desadaptativos u otros factores relevantes. Su inclusión no significa que los síntomas sean «inventados» ni que la enfermedad sea «solo psicológica».
Rehabilitación de los síntomas motores funcionales
La rehabilitación de una persona con TNF difiere del abordaje clásico de muchas lesiones neurológicas estructurales.
En los síntomas motores funcionales, el objetivo no consiste únicamente en aumentar la fuerza muscular o repetir indefinidamente un movimiento que al paciente le cuesta realizar.
Uno de los objetivos importantes es restablecer patrones de movimiento más eficaces, más funcionales y lo más automatizados posible.
¿Qué incluye el programa de rehabilitación?
Según los hallazgos de la evaluación individual, la rehabilitación puede incluir:
- entrenamiento de la marcha
- entrenamiento del equilibrio y del control postural
- trabajo de las transferencias y de las actividades cotidianas
- aumento progresivo del nivel de actividad
- identificación y reducción de estrategias compensatorias innecesarias
- desarrollo de estrategias para el manejo autónomo de los síntomas
- educación sobre la naturaleza de los síntomas funcionales
- reaprendizaje de patrones normales de movimiento
- actividades funcionales en lugar de centrarse excesivamente en un déficit aislado
- cambio del foco de atención durante el movimiento
- uso de estímulos externos, del ritmo o de un objetivo funcional
- transferencia de las capacidades adquiridas en el entorno terapéutico a la vida cotidiana.
Por ello, el programa de rehabilitación no debería definirse solo por el número de horas de terapia, sino, ante todo, por objetivos funcionales claros y una evaluación periódica de la respuesta al tratamiento.
¿Cómo se determina la intensidad de la rehabilitación?
En pacientes adecuadamente seleccionados, un abordaje rehabilitador más intensivo puede formar parte del tratamiento de los síntomas motores funcionales.
La intensidad debe adaptarse de forma individual. Una carga excesiva, la atención constante a los síntomas o una terapia sin un objetivo funcional claro pueden no ser siempre beneficiosas.
Por ello, es importante observar la respuesta del paciente, el progreso funcional, la fatiga, la autonomía y la transferencia de los resultados a la vida cotidiana, y adaptar el programa en consecuencia.
El papel de la tecnología y de la rehabilitación robótica en el TNF
Las tecnologías actuales de rehabilitación pueden ser un complemento útil del programa en determinados pacientes, pero su papel en el TNF debe valorarse de forma realista.
La tecnología no constituye por sí sola un tratamiento del TNF, ni existen pruebas de que la rehabilitación robótica esté indicada de forma universal para las personas con este trastorno.
En situaciones cuidadosamente seleccionadas, la tecnología puede facilitar:
- la repetición estructurada de una tarea funcional
- la retroalimentación externa
- el cambio del foco de atención
- el entrenamiento del equilibrio y de la transferencia de peso
- el entrenamiento de la marcha en condiciones controladas
- un seguimiento más objetivo de determinados parámetros de ejecución.
Es fundamental que el dispositivo no se convierta en el objetivo de la terapia ni genere en el paciente la sensación de que solo puede realizar una función con ayuda de la tecnología.
El objetivo final sigue siendo alcanzar la mayor autonomía posible y trasladar el movimiento aprendido al funcionamiento cotidiano.
Evaluación individual y rehabilitación en Glavic Clinic
En un paciente con diagnóstico de trastorno neurológico funcional, el programa de rehabilitación no debería determinarse únicamente por el nombre del diagnóstico.
Es necesario evaluar qué puede hacer el paciente, dónde aparece la dificultad funcional, en qué circunstancias cambia el síntoma y cómo influye en la vida cotidiana.
En Glavic Clinic, el abordaje de la neurorrehabilitación se basa en la evaluación individual del estado funcional y en la definición de objetivos terapéuticos concretos.
Según las necesidades del paciente, se evalúan áreas como la marcha, el equilibrio, las transferencias, la función de las extremidades superiores, las actividades de la vida diaria, las funciones cognitivas y otras capacidades relevantes.
A partir de los hallazgos, se determina una combinación de intervenciones terapéuticas, con seguimiento de la respuesta al tratamiento y adaptación del programa durante el ciclo de rehabilitación.
En el TNF es especialmente importante que el equipo de rehabilitación comprenda las particularidades del trastorno. Un abordaje terapéutico adecuado tras un ictus, una lesión medular o un traumatismo craneoencefálico no es necesariamente el óptimo para una persona con síntomas neurológicos funcionales.
La tecnología utilizada constituye una herramienta para alcanzar el objetivo funcional, no un objetivo de la rehabilitación en sí misma.
¿Qué recuperación pueden esperar las personas con TNF?
La evolución del TNF varía de un paciente a otro.
En algunas personas es posible lograr una mejoría significativa o la remisión de los síntomas, mientras que en otras los síntomas pueden ser persistentes y afectar de forma importante a su funcionamiento.
En el resultado pueden influir numerosos factores, entre ellos la duración y el tipo de síntomas, las afecciones asociadas, el diagnóstico oportuno, la comprensión del trastorno, el acceso al tratamiento adecuado y la respuesta individual a la terapia.
Es importante evitar dos extremos.
El TNF no es una afección que deba suponerse automáticamente permanente.
Pero tampoco está justificado prometer una recuperación completa a todos los pacientes.
Los objetivos realistas de la rehabilitación se establecen de forma individual y se adaptan continuamente en función del progreso funcional objetivo.
¿Qué es importante saber sobre el trastorno neurológico funcional?
El trastorno neurológico funcional muestra que el funcionamiento del sistema nervioso humano es mucho más complejo que lo que refleja una imagen de su estructura.
Un resultado normal en la resonancia magnética no significa que los síntomas no sean reales.
El TNF no es una conducta intencionada ni una simulación de enfermedad.
El diagnóstico debe basarse en signos clínicos positivos, no solo en la exclusión de otras enfermedades.
En los síntomas motores funcionales, una rehabilitación bien orientada puede ser una parte importante del tratamiento. El objetivo es restablecer progresivamente un control del movimiento más eficaz, aumentar la autonomía funcional y permitir que las capacidades adquiridas se transfieran del entorno terapéutico a la vida cotidiana.
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